NEFROTİK SENDROM; SADECE ALIN YAZISI MI?

Halk arasında idrarda köpüklenme görülmesi ile dikkat çeken veya sadece kontrol amaçlı alınan idrar tahlillerinde tespit edilen ve erken fark edilmezse böbrek sağlığını olumsuz etkileyen “Nefrotik Sendrom" sinsi ilerleyen böbrek hastalıklarından sadece birisidir. Kan hastalıkları, kanser, karaciğer hastalıkları, romatizmal hastalıklar, diyabet, hipertansiyon, kronik enfeksiyonlar gibi süreklilik arz eden hastalıklara eşlik ettiği gibi primer diye adlandırdığımız kendi kendi kendine ortaya çıkmasıda mümkündür

Nefrotik Sendrom, idrar tetkikinde 300mg/gün 'ün üzerinde proteinin tespit edilmesidir. Kitabi olarak tabiri; 24 saatlik idrar sonucu ile uluslararası standart kabul edilen 173cm boyunda kişi için günlük 3500mg protein kaybı olarak tarif edilir. Primer nefrotik sendrom kliniği olabileceği gibi başka hastalıklara bağlı olarak ta tablo karşımıza çıkabilmektedir. Hatta gebelik döneminde preeklampsi tablosu içinde ya da primer nefrotik sendrom olarak görülebilmektedir. Tabloya hakimiyet ve klinik seyrinin kontrol altında tutulabilmesi, kronik böbrek yetmezliği sürecine gitmesini önlemek adına günde 300 mg ve üzeri protein kaybının idrarda görülmesi nefroloji takibini gerektirmektedir. Hastalık çok nadiren titiz kişilerin dikkatini çeken idrarda köpüklenme görme ile fark edilir. Benzer bir tablo olan nefritik sendrom tablosunda da tabloya proteinüri ile birlikte idrarda mikroskop seviyesinde ya da gözle görülebilen düzeyde kan görülmesi mevcuttur. Tarifini kola rengi veya et çalkantı suyu gibi tarif ederler. Bunun harici olarak sadece idrar tetkiki ile fark edilebilen bir durumdur. Hastalığın ilerlediği ve proteinüri durumunun günlük 3,5gramın üzerine çıktığı vakalarda özellikle ayak sırtı ve bacaklarda olmak üzere ellerde yüzde ve hatta sırtta kuyruk sokumu diye tarif edilen presakral bölgede dahi parmak basmakla çukurlaşan ve düzelmeyen ödem diye tarif ettiğimiz şişlikler görülür.

Diyabet , ailevi akdeniz ateşi, hipertansiyon, romatizmal hastalıklar olarak gruplandırdığımız ; romatoid artrit, SLE, ankilozan spondillit gibi hastalıkları olan hastalar her kontrollerinde böbrek tutulumu yönünden takibi açısından idrar tetkiki istendiği için nefrotik sendromun erken tanısı mümkün olabilmektedir. Tersi olan durumlarda yaşanabilmektedir. Yani adı geçen proteinüriye neden olan hastalıklar idrarda proteinüri ve hatta ödemlerle gelen hastanın zeminde başka bir hastalık olabilme durumunu taradığımız tetkikler sonrası çıkabilmektedir.

Esas olarak bu yazıda primer yani diğer hastalıklar sonrası olmayan nefrotik sendrom tablosunu konuşacağız. Nefrotik sendrom ; idrarda protein görülmesi, ellerde-yüzde-bacaklarda ödem kan tablosunda albumin ,protein düşüklüğü , kolesterol ve lipidlerin yüksekliği ile seyreden klinik tablodur. Böbrek biyopsisi ile alt grupları olan Minimal Değişiklik Hastalığı(MDH), Membranöz Glomerulonefrit(MmGN), Fokal Segmental Glomerulosklerozis(FSGS), MembranoProliferatif Glomerulonefrit(MPGN), Amiloidozis tablolarından hangisi olduğu ve patolojinin verdiği histolojik bilgilere göre hastalığın hangi evresinde olduğumuzu öğrenir ve ona göre tedavi modelimizi belirleriz. Tercihan tedavide özellikle ağır proteinüri yoksa şayet, konservatif tedavi dediğimiz düşük doz Ace inhibitör veya ARB grubu antihipertansifler ile destekleyici tedavi verilir. 3-3,5gram/gün'den fazla proteinüri varsa eğer kortikosteroid ve siklofosfamid, siklosporin, mikofenolat gibi savunma sistemini baskılayıcı ilaçlarla tedavisi düzenlenir.

Hastalığın ailesel seyreden formları mevcuttur. Ama çoğu vakada aile öyküsü, altta yatan bir hastalık tespit edilmez. Özellikle MPGN ve FSGS tablosunda birinci derece aile bireyleri ile sekonder nefrotik sendrom tablosunda ise ailevi akdeniz ateşi olarak bilinen FMF kliniğine bağlı amiloidozis vakalarında aile hikayesi özellikle sorgulanmalı, klinik tabloları yoksa bile özellikle birinci derece aile üyelerinin tetkik edilmeleri uygun olacaktır. 

BİR KİŞİ DEĞİŞİR DÜNYA DEĞİŞİR.

Hep kaygılandığımız şikayet ettiğimiz bir konu vardır. "Biz adam olmayız" , "Avrupa birliği bizi alıp napsın?" gibi. Toplum psikolojisi bizim gibi duygusallığın ön planda olduğu topluluklarda tedavisi bir hayli zordur. Yapamam düşüncesi, bir ben yapsam ne olacak ki, adam sende tavırları ile sürer gider bu durum. Bayramın son günü vesilesi ile aracımla Ankara'ya dönüş yolunda ilerlerken polis radyosu açıktı. Trafik ve yol durumu bilgileri eşliğinde türküler ve oyun havaları falan filan. Malum bayramı gözyaşına çeviren herhalde sayılı ülkelerdenizdir. Birinci duyduğumda fena değilmiş deyip geçtiğim ama sık tekrarlar sonrasında kafamın üstünde ampul yanmasına neden oldu bu slogan : "BİR KİŞİ DEĞİŞİR DÜNYA DEĞİŞİR." .

Hekimlik mesleğimiz gereği insanları ikna kabiliyetimizi sürekli yenilememiz gerekiyor. Ayrıca her insan bir değil. Özellikle özel hastanelerde hasta portföyü çok daha geniş oluyor. Her bireyin hastalığını yada önerilerinizi kabullenmesi için kullanacağınız cümle çok farklı olabiliyor. İnternet çağı ile birlikte hepimiz herşeyi taramak amacı ile ve özellikle sağlık konusunda çılgınca sörfler içindeyiz. Entellektüel kapasitemizi genişletmiş bir şekilde konunun uzmanının karşısına çıkıyoruz. İşte bu nedenler hekimi her türlü koşula, kişiye hazır kalmasını gerektiriyor. En başta belirtiğim adam sendecilik hali sağlıkta daha belirgin bir hal alıyor. Sağlık önerileri zulüm gibi algılanıyor. Tahlillerimde bir anormallik yokki diyip herşeyi kendimize muba görüyoruz.

Neyse sloganı duyduktan sonra, erkek şoför dostlarım daha iyi bilir, bayram gibi sıkışık trafikte bir an evvel hızlan yolu boşalt diye düşünürüz. Artık evli ve çocuklu olunca bu kamu spotunun peşinden hızla yavaşlayıp sağdan hız limitleri içinde hareket etmeye başladım. Çok geçmedi herkes sabit hız içinde ve sağdan gitmeye başladı ve trafik düzenli akmaya başladı. Buradan hareketle yeni sloganım oldu. "İlk" siz olun. Bayanlar arasında şekersiz çay tüketimi çalışanı, çalışmayanı arasında dalga dalga yayılıyorsa diğer sağlık konularında ve sağlık kontrollerinde de bunu sağlayabiliriz ve de sağlamalıyız.

Sağlıklı Mutlu Günlerde Buluşmak Dileğiyle

"Lütfen Bağışlayın"

NE ZAMAN NEFROLOĞUMUZA KONTROL İÇİN GİDELİM ?

Nefroloji yan dal olarak iç hastalıklarından ayrılmasının üzerinden  yıllar geçse bile halen nefrolojinin ne ile ilgilendiği , hangi durumlarda nefroloji takibine girilmesi gerektiği konusunda çekinceler yaşanmaktadır. Nefroloji polikliniği hastalarının büyük bir kısmı diğer polikliniklerden referansla gelirler ya da ameliyat, kronik bir hastalık için yatışı esnasında böbrek değerleri için konsültasyonlar esnasında nefroloji ile tanışırlar. En ilginç tabloda dahiliye polikliniğinden hipertansiyonun nedeninin araştırılması üzerine nefroloji polikliniğine gelen hasta grubudur. 

HANGİ HASTALIKLARDA MUTLAKA NEFROLOJİYE GİTMELİYİM ?

1- Akut (ani gelişen kısa süreli) Böbrek Yetmezliği: 

Daha önce kontrollerinde böbrek fonksiyonları normal olan ve ameliyat, radyolojik girişim, ilaç kullanımı, böbrek tutulumu yapabilen başka bir hastalığın takibi esnasında tespit edilen tablodur. Genellikle tablo yüzgüldürücüdür. Enfeksiyon veya yoğun bakım takibi gerekliliği olursa kliniği güçleştirmektedir.

2-Kronik(kalıcı uzun süreli) Böbrek Yetmezliği :

Nefroloji takibinin zorunluluğu en iyi bilinen kliniktir. Hatta sadece diyaliz tedavisi görenlerin takibinin yapıldığını düşünenlerin sayısı az değildir. üre: 45mg/dl'nin üzerinde ,Kreatinin: 1,2mg/dl'nin üzerinde olan herkes böbrek yetmezliği tanısı ile nefroloji takibinde olmasında yarar vardır. Amerika kılavuzları her ne kadar kreatinin için 2'nin üzeri dese de erken müdahele önem arz etmektedir.

3-Glomerulonefritler :

İdrarda protein atılımı(Proteinüri diyoruz) 300mg/gün'e kadar ve albumin atılımı 150mg/gün'e kadar normal kabul edilir. Bunun üzerinde bir protein atılımı "Nefrotik Sendrom" ; bu tabloya eşlik eden idrarda kan varlığının da görüldüğü (Hematüri diyoruz) tabloya "Nefritik Sendrom" alt başlığı ile takip ederiz. 

Bunun dışında glomerulo nefritler:

a) Asemptomatik( şikayete neden olmayan) Proteinüri

b) Asemptomatik( şikayete neden olmayan) Hematüri

c) Hızlı İlerleyen Glomerulonefrit 

olmak üzere de kliniklerde de tezahür edebilir.

4-Hipertansiyon :

Çoğu hastamız başta bahsettiğimiz gibi hipertansiyon için nefrolojiye geldiğinde şaşkınlıklarını gizleyemezler hatta bir kısmı "size gönderdiler ama..." şeklinde dile getirirler. Hastalarıma da aktardığım gibi hipertansiyonun %90 gibi büyük bir bölümünü "Primer" diye adlandırdığımız sebebi bilinmeyen hipertansiyon vakaları oluşturur. Kalan %10'luk kısmın büyük bir bölümünü böbrek dokusuna ait ya da böbrek damarlarının durumuna ait nedenler oluşturmaktadır. Ayrıca kontrolsüz tansiyona bağlı olarak gelişen uç organ hasarlarının en ciddi ve hayati olanı böbrek tutulumudur.  

5-İdrar Yolu Enfeksiyonları:

Basit geçici idrar yolu enfeksiyonları, sistit ve pyelonefrit gibi mesanede ya da böbrekte kalıcı hasarda bırakabilen iltihabi durumlarıda tedavi etmektedir. İdrar yolu enfeksiyonları özellikle kadınların, kız çocuklarımızın ciddiye alması gereken bir kllinik tablodur. Evde sıcak uygulamaların(termofor, sıcak kompres, çift çorap giyme, kat kat battaniye ile yatma ) sadece ağrıyı, sancıyı alır. Enfeksiyonu temizlemez. Bu nedenledir ki hala diyaliz alan hastaların büyük çoğunluğunu kadınlar oluşturmaktadır.

6- Soliter Böbrek:

Bir böbreği doğuştan ya da çeşitli nedenlerle küçülen veya operasyonla alınmış hasta grubunu kapsar.

7-Yukarıda saydığımız büyük başlıklarında kapsadığı ve özel adları ile biyopsi, ultrason ya da kronik hastalık takibinde tespit edilen hastalıklara da bakmaktadır.

-Akkiz Kistik Böbrek Hastalıkları

-Polikistik Böbrek Hastalığı(Otozomal Dominant kalıtımsal geçişli)

-Amiloidozis( Primer ve Sekonder nedenlere bağlı)

-Diyabetik Nefropati

-Hipertansif Nefropati

HANGİ ŞİKAYETLERİMİZ OLURSA NEFROLOĞUMUZA BAŞVURALIM ?

1- İdrarda yanma hissi: üşüme titreme, karında sancı eşlik edenilir

2- İdrarda kan görmek, idrar tahlilinde mikroskopik kan varlığına rastlanması

3- Bacaklarda özellikle dizaltı bölgede, göz çevresinde, ellerde ödem dediğimiz şişme hali

4- 3. maddede bahsettiğimiz şişmeler olmaksızın idrar tahlilinde protein atıldığının görülmesi

5- Sık idrara çıkma, idrar miktarında gözle görülür artma ya da azalma ya da idrar yokluğu.

6- Gece uyku sonrası 2 ve daha fazla idrara çıkma

7- Böbrek fonksiyon testleri yüksekliği bilinen hastalarda bulantı-kusma, kaşıntı, iştah kaybı varlığı.

ŞİKAYETİM OLMADAN NEFROLOĞA KONTROL OLMAM GEREKİR Mİ?

Ailede kronik böbrek yetmezliği tanısı almış ve/veya hemodiyaliz,periton diyalizi ya da böbrek nakli olmuş yakını olanlar,

Diyabet, romatizmal hastalıklar gibi kronik zeminde hastalıkları ; polikistik böbrek hastalığı, FMF gibi genetik geçişli hastalık varlığı olan bireylerin aralıklı olarak nefroloji kontrolü olmalarında fayda vardır.

LUPUS NEFRİTİ

"Lupus" kelimesi latincede "kurt" anlamına gelmektedir. Hastalığa bu ad bir kurdun avına yaptığı gibi zaman içerisinde sinsi bir şekilde güçsüz dermansız bıraktığı için verilmiştir. Sistemik lupus eritematozus(SLE), adı gibi sistemik tutulum ile giden ciltte eritem dediğimiz döküntüler ile seyreden bir rahatsızlığımızdır. Bu sistem tutulumlarından en önemlisi de böbrek tutulumu dediğimiz “lupus nefritidir”. Genellikle SLE tanısını takip eden 5 senelik süreçte gelişimi beklenir. SLE ve lupus nefriti alevlenmeler dediğimiz hastalığın aktif olduğu ve pasif olduğu dönemlerle seyreder. Bu aktif dönemlerde tutulan dokularda kalıcı hasarlar bırakmaması için erken tanı önemlidir. Hastalığın genel olarak SLE tanısı aldığı dönemden itibaren idrar tahlili ve kan tahlili gibi basit tetkiklerle böbrek tutulumu yönünden alarmda olunması gerekir.

Hastalığı gelişim süreci yönünden inceleyecek olursak, özetle otoimmünite dediğimiz vücudun antikor olarak adlandırılan kendi silahları ile kendisini hasarlaması sürecidir. Anti Nükleer Antikor(ANA), Anti-dsDNA gibi SLE için takip tanı kriteride olan antikorlar direkt olarak böbreğin yapı taşı nefronun bir parçası olan glomerülde birikime neden olmaktadır. Bu ve diğer glomerüle afinitesi yüksek diğer antikorlar oluşturdukları yangısal reaksiyonla birlikte bölgeye immünglobulin ve kompleman dediğimiz mesajcıların aracılığı ile akyuvar olarak tanımladığımız savunma hücrelerimizin birikimini sağlarlar. Buna immün kompleks oluşumu diyoruz ve hastalığın tedavi edilmezse kalıcı doku kayıpları oluşturduğu alevlenme süreçlerini meydana getirir.

Genetik yatkınlık her sistemik hastalıkta olduğu gibi SLE'de de üzerinde durulan bir konudur. Onlarca gen araştırılmıştır. Her zaman olduğu gibi ABD'nin veri sisteminden alınan istatiklerde aile prevalansının %10-12, tek yumurta ikizlerinde %24-52, çift yumurta ikizlerinde %2-5 oranında yatkınlık tespit edilmiştir. HLA class-II genlerden HLA-DR2 ve HLA-DR3 ile SLE için yüksek prevalans, HLA-DR4 ile ise düşük prevalans olduğu tespit edilmiş. Kompleman faktörlerimizden C1q, C1r, C1s , C2 ,C4 defisitinde , C4a ve C4b de ise gen delesyonunun SLE ile yüksek ilişkili olduğu tespit edimiştir. Sitokin ailesinde ise IL-10, IL-1RN ve TNF alfa ile SLE arasında güçlü ilişki olduğu gösterilmiştir.

SLE'nin yaygınlığı ile ilgili olarak kaynaklar 2000 kişide 1 kişi olarak tarif etmektedir. Lupus nefriti için ise SLE'li hastaların %30-90'ında tutulum olacağı belirtilir. Ortalama olarak SLE hastalarında %50 oranında lupus nefriti beklenir. Oranlardaki değişiklik ırk, cinsiyet, çevre faktörler gibi nedenlerle değişmektedir. Danchenko'nun 2007 yılında Lupus dergisinde yayınladığı epidemiyoloji çalışması makalesinde ABD, Kanada,Avrupa,Asya,Avustralya örnekleminde beyaz olmayan toplumlarda SLE'nin daha yaygın olduğunu, Avrupa ve Avustralya'da ABD'ne göre daha fazla ,Japonya'da ise en az tutulum olduğunu belirtmiştir. Avrupa'da en fazla tutulumun olduğu ülkeler ise İsveç, İzlanda ve İspanya olarak bulunmuş.

SLE 9:1 oranıda kadınların hastalığıdır diyebiliriz. Erkekte SLE kadına göre daha ağır seyretmektedir ve komplikasyonlar doku kaybı ile birliktedir. Tutulum yaşı 20-40 yaş dilimi olarak belirtilir. Erken yaşta tutulum kötü prognoz habercisi kabul edilir.

Lupus nefriti hastaları nefrotik sendrom tablosunda dediğimiz ellerde, bacaklarda, ayak sırtında ödem, hipertansiyon ile gelir. Ödem, anazarka dediğimiz yaygın tüm vücut ödemi ile sakral bölgede birikim ve karın içinde sıvı birikmesi dediğimiz assit tablosu ile de karşımıza çıkabilir. Bununla birlikte SLE'nin halsizlik, vücutta döküntüler, yüzde kelebek tarzı eritem,ateş, artralji , serozite bağlı olarak yan ağrıları olabilir.

Lupus nefritinin laboratuvarında üre, kreatinin başta olmak üzere biyokimya, tam idrar tahlili, idrarda protein atılım düzeyi değerlendirilir. Tanı ve hastalığın aktivitesini değerlendirmek üzere kan sayımı, sedimentasyon, ANA, anti-dsDNA, C3,C4, anti-C1q antikor titreleri bilgi verir. CRP değeri sedimentasyon yüksek olsa bile normal seyreder. CRP yüksekliği SLE'de sadece artrit ya da diğer enfeksiyonlar durumunda gözlenir. Aktivite göstergesi laboratuvar tetkikleri hastalığın aktivasyonuna ve evresine göre farklılık gösterebilir. Kesin tanı, aktivite değerlendirmesi ve tedaviyi şekillendirebilmemiz için böbrek biyopsisi şarttır. Görüntüleme yöntemlerini organların etkilenim düzeyini değerlendirmek ve akciğer,kalp, karın zarında sıvı birikimlerini değerlendirmek için kullanılır.

Renal biyopsinin patolojik değerlendirmesi 2003 yılında uluslararası nefroloji cemiyeti ve renal patoloji cemiyetinin(ISN/RPS) tarafından tebliğ edilen kılavuza göre değerlendirilmektedir . Bu rapora göre lupus nefriti 6 evrede incelenir. Renal biyopsi patoloji uzmanı tarafından değerlendirilirken yine ISN/RPS 2003 kılavuzunun eki olan aktivite indeksleri ve kronisite indeksleri yönünden nefroloğa bilgi vermektedir. Bu bilgi hastalığın seyrini öngörmede ve tedavi değerlendirmelerinde önem arz etmektedir.

Hastalığın tedavisi histolojik evrelendirmeye göre değişmekle birlikte tedavisi mümkündür.

Hastalığın tedavisini evrelere göre özetlemek gerekirse;

1- Class-I minimal mezengial LN: immünsüpresif tedavi gerektirmemektedir.Destekleyici tedavi ile takip edilir. Destekleyici tedavi kapsamında tansiyonu<130/80mmHg olacak şekilde antihipertansif tedavi düzenlenmesi ve öncelikli olarak ACE inhibitörleri ve/veya ARB grubu ; hiperlipidemi, hiperkolesterolemi varlığında statin grubu ilaçların kullanılmasını kapsar. Bunun yanında ek sorunlar varsa onları önlemeye yönelik tedavilerde ilave edilir.

2- Class-II mezengial proliferatif LN: İdrarda protein atılımı 1000mg/gün'ün altında ise destekleyici tedavi, 1000mg/gün'ün üzerinde proteinüri söz konusu ise tekli olarak kortikosteroid tedavisi denenebilir.

3- Class-III fokal, Class-IV diffüz LN: agresif seyretmesi ve tedavisiz kalması ya da yetersiz tedavi durumunda kronik böbrek yetmezliğine hızla ilerlemektedir. Bu nedenle kortikosteroid ve immünsüpresif tedavi destekleyici tedaviye ilave edilir. İmmünsüpresif ilaç sıklıkla siklofosfamid veya mikofenolat tuzu olacaktır. Azatiyopürin ikinci sıra ilaç olarak kullanılır.

4- Class-V membranöz LN: histolojisi itibari ile class-III ve IV kadar agresif seyirli değildir. Genellikle tekli kortikosteroid tedavisi ile takip edilir.

Bunların haricinde halen SLE tedavisinde tedavi arayışları ve çalışmalar devam etmektedir. Bunlardan kılavuzlara da girmeye başlayan rituksimab endikasyon dışı formu ile artık ülkemizde de ödenmeye başlamıştır.

Lupus Nefriti hastaları diyalize başlamadan da böbrek nakli olabilirler.

Tüm tedavilere rağmen kronik böbrek yetmezliği ve diyaliz tedavi gereken hastalarda periton diyalizinden ziyade hemodiyalizi tercih etmesi önerilir.Hemodiyalizde kullandığımız diyalizörlerin biyouyumlu ve yüksek etkinlik ve geçirgenlikte olmasının antienflamatuvar etkisinden yararlanmamızı sağlar. Lupus nefriti hastaları hemodiyaliz hasta populasyonunun %1,5 'luk kısmını oluşturmaktadır. Bununla birlikte renal replasman tedavilerinin en optimali olan böbrek naklide lupus nefriti için mümkündür. Tek istisnası aktivitesinin olmadığı bir süreci tamamlaması gerekmektedir. Hastalar genellikle hemodiyaliz süreci sonrası transplantasyon olsa bile pre-emptif dediğimiz diyaliz başlamadan nakil şansı mevcuttur.