NE ZAMAN NEFROLOĞUMUZA KONTROL İÇİN GİDELİM ?

Nefroloji yan dal olarak iç hastalıklarından ayrılmasının üzerinden  yıllar geçse bile halen nefrolojinin ne ile ilgilendiği , hangi durumlarda nefroloji takibine girilmesi gerektiği konusunda çekinceler yaşanmaktadır. Nefroloji polikliniği hastalarının büyük bir kısmı diğer polikliniklerden referansla gelirler ya da ameliyat, kronik bir hastalık için yatışı esnasında böbrek değerleri için konsültasyonlar esnasında nefroloji ile tanışırlar. En ilginç tabloda dahiliye polikliniğinden hipertansiyonun nedeninin araştırılması üzerine nefroloji polikliniğine gelen hasta grubudur. 

HANGİ HASTALIKLARDA MUTLAKA NEFROLOJİYE GİTMELİYİM ?

1- Akut (ani gelişen kısa süreli) Böbrek Yetmezliği: 

Daha önce kontrollerinde böbrek fonksiyonları normal olan ve ameliyat, radyolojik girişim, ilaç kullanımı, böbrek tutulumu yapabilen başka bir hastalığın takibi esnasında tespit edilen tablodur. Genellikle tablo yüzgüldürücüdür. Enfeksiyon veya yoğun bakım takibi gerekliliği olursa kliniği güçleştirmektedir.

2-Kronik(kalıcı uzun süreli) Böbrek Yetmezliği :

Nefroloji takibinin zorunluluğu en iyi bilinen kliniktir. Hatta sadece diyaliz tedavisi görenlerin takibinin yapıldığını düşünenlerin sayısı az değildir. üre: 45mg/dl'nin üzerinde ,Kreatinin: 1,2mg/dl'nin üzerinde olan herkes böbrek yetmezliği tanısı ile nefroloji takibinde olmasında yarar vardır. Amerika kılavuzları her ne kadar kreatinin için 2'nin üzeri dese de erken müdahele önem arz etmektedir.

3-Glomerulonefritler :

İdrarda protein atılımı(Proteinüri diyoruz) 300mg/gün'e kadar ve albumin atılımı 150mg/gün'e kadar normal kabul edilir. Bunun üzerinde bir protein atılımı "Nefrotik Sendrom" ; bu tabloya eşlik eden idrarda kan varlığının da görüldüğü (Hematüri diyoruz) tabloya "Nefritik Sendrom" alt başlığı ile takip ederiz. 

Bunun dışında glomerulo nefritler:

a) Asemptomatik( şikayete neden olmayan) Proteinüri

b) Asemptomatik( şikayete neden olmayan) Hematüri

c) Hızlı İlerleyen Glomerulonefrit 

olmak üzere de kliniklerde de tezahür edebilir.

4-Hipertansiyon :

Çoğu hastamız başta bahsettiğimiz gibi hipertansiyon için nefrolojiye geldiğinde şaşkınlıklarını gizleyemezler hatta bir kısmı "size gönderdiler ama..." şeklinde dile getirirler. Hastalarıma da aktardığım gibi hipertansiyonun %90 gibi büyük bir bölümünü "Primer" diye adlandırdığımız sebebi bilinmeyen hipertansiyon vakaları oluşturur. Kalan %10'luk kısmın büyük bir bölümünü böbrek dokusuna ait ya da böbrek damarlarının durumuna ait nedenler oluşturmaktadır. Ayrıca kontrolsüz tansiyona bağlı olarak gelişen uç organ hasarlarının en ciddi ve hayati olanı böbrek tutulumudur.  

5-İdrar Yolu Enfeksiyonları:

Basit geçici idrar yolu enfeksiyonları, sistit ve pyelonefrit gibi mesanede ya da böbrekte kalıcı hasarda bırakabilen iltihabi durumlarıda tedavi etmektedir. İdrar yolu enfeksiyonları özellikle kadınların, kız çocuklarımızın ciddiye alması gereken bir kllinik tablodur. Evde sıcak uygulamaların(termofor, sıcak kompres, çift çorap giyme, kat kat battaniye ile yatma ) sadece ağrıyı, sancıyı alır. Enfeksiyonu temizlemez. Bu nedenledir ki hala diyaliz alan hastaların büyük çoğunluğunu kadınlar oluşturmaktadır.

6- Soliter Böbrek:

Bir böbreği doğuştan ya da çeşitli nedenlerle küçülen veya operasyonla alınmış hasta grubunu kapsar.

7-Yukarıda saydığımız büyük başlıklarında kapsadığı ve özel adları ile biyopsi, ultrason ya da kronik hastalık takibinde tespit edilen hastalıklara da bakmaktadır.

-Akkiz Kistik Böbrek Hastalıkları

-Polikistik Böbrek Hastalığı(Otozomal Dominant kalıtımsal geçişli)

-Amiloidozis( Primer ve Sekonder nedenlere bağlı)

-Diyabetik Nefropati

-Hipertansif Nefropati

HANGİ ŞİKAYETLERİMİZ OLURSA NEFROLOĞUMUZA BAŞVURALIM ?

1- İdrarda yanma hissi: üşüme titreme, karında sancı eşlik edenilir

2- İdrarda kan görmek, idrar tahlilinde mikroskopik kan varlığına rastlanması

3- Bacaklarda özellikle dizaltı bölgede, göz çevresinde, ellerde ödem dediğimiz şişme hali

4- 3. maddede bahsettiğimiz şişmeler olmaksızın idrar tahlilinde protein atıldığının görülmesi

5- Sık idrara çıkma, idrar miktarında gözle görülür artma ya da azalma ya da idrar yokluğu.

6- Gece uyku sonrası 2 ve daha fazla idrara çıkma

7- Böbrek fonksiyon testleri yüksekliği bilinen hastalarda bulantı-kusma, kaşıntı, iştah kaybı varlığı.

ŞİKAYETİM OLMADAN NEFROLOĞA KONTROL OLMAM GEREKİR Mİ?

Ailede kronik böbrek yetmezliği tanısı almış ve/veya hemodiyaliz,periton diyalizi ya da böbrek nakli olmuş yakını olanlar,

Diyabet, romatizmal hastalıklar gibi kronik zeminde hastalıkları ; polikistik böbrek hastalığı, FMF gibi genetik geçişli hastalık varlığı olan bireylerin aralıklı olarak nefroloji kontrolü olmalarında fayda vardır.

BUGÜN BÖBREĞİN İÇİN NE YAPTIN? KONU:TUZ

Sevgili dostlar tuz tüketimi ülkemizde inanılmaz düzeylerde seyrediyor. Türk Nefroloji Derneğimiz bir çalışma başlatmıştı ,  SalTurk . Bu çalışma ile Türkiye'de tuz tüketiminin doğusu batısı yok. Trakya'da bile 17gramlarda günlük tuz tüketimi var. Rekor değer 22gram/gün. Müthiş. Bir ilaç firması bu çalışmayı destekleyerek 5gram, 17gram, 22gramlık tuz poşetleri hazırlamış. Mutlaka aynı işi sizlerinde yapmasını istiyorum. Göreceksiniz ve sizde benim gibi "bu kadar tuzda yetmez mi bir insana ?"  diye soracaksınız kendi kendinize. Bu sadece yemeklerimize attığımız tuz için geçerli bir miktar. Aslında aldığımız gıdalarla öyle çok tuz tüketiyoruz ki. İşin en zor tarafıda çocukluk döneminden itibaren tuz lezzetine alışıyoruz ve vazgeçilmezimiz oluyor. Sağlık Bakanlığı ve Türkiye Cumhuriyeti Başbakanı "tuza hayır" ,diyor ve ekmekte tuz oranının azaltılmasını, kepek oranının artırılmasını söylüyor; fırıncılar odası "ekmek kabarmaz ki" diye cevap veriyor. Buradan şu sonuç çıkıyorki tuzsuz diye aldığımız ekmekten bile tuz alıyoruz.

Bunun haricinde diyalize başlamış ya da evre-4, evre-5 kronik böbrek yetmezliği hastalarımızla yaptığımız poliklinik görüşmelerinde tuz kullanmıyorum diyen hastalarımızdaki tuz açığını(öyle bir açıkta yok aslında) karşıladıkları besinlere gelince:

1- Büyük bir çoğunluk turşu tüketiyor.

2- İkinci büyük çoğunluk zeytin tüketimini artırıyor.

3- Ticaretle uğraşan hastalarımız dışardan hazır gıda tüketimine başvuruyor.

4- Ev yapımı salçalar hala devam ediyor. Damak lezzetine düşkün olup biber salçası tüketenler az değil. Ne kadar tuzlu olduğunu biliyorsunuzdur.

5- İşlenmiş kuruyemişler . Tuzlu leblebi, fıstık, fındık haricinde diğer kuruyemişlerde de tuz oranı hiç de fena değil.

6- Salamura edilmiş ürün tüketimleri. Ev yapımı peynir,asma yaprağı ön planda geliyor.

7- Pul biber tüketimi yine en sık tuz karşılama araçlarından bir tanesi. Bildiğimiz üzere pul biber nemlenirse "aflatoksin" dediğimiz kanserojen bir madde üretiyor. Nemlenmeyi bozulmayı engellemek için tuzla muamele görüyor.

8- Maden sodaları da yine mineral yönünden zengin bir diğer tüketim ürünümüz.

9- Ekmek tüketimi. Özellikle yufka ve pide ekmeği tuzdan bir hayli zengin yapılıyor.

Gördüğümüz gibi tuzu fiilen yemeklerimize atmasak bile aldığımız her gıdadan misli ile tuzzu vücudumuza alıyoruz. Burda yazdıklarım hepimizin sıklıkla tükettiği ürünlerdir. Extra daha tuzu aldığımız ürünlerde cabası.

Burada isimlerini saydığım gıdalarda tuz yönünden dikkat etmemiz gereken gıdalardır. Hastalarımın bilmeden yaptığı hatalar olarak sizlere anlattım. Artık hepimiz bu bilgilerden mesulüz. Öğrendik, çevremizdeki böbrek,kalp,tansiyon hastalarına bu bilgileri paylaşacağız.

Bu bilgiler ışığında "Bugün böbreğin için ne yaptın ? "sorusuna ne diyoruz:Tuz tüketimimi azaltıyorum.

"Lütfen Bağışlayın"

AKKİZ BÖBREK KİSTİ HASTALIĞI

Pek çok kişinin nefroloji polikliniğinin kapısını ilk çaldığı tanıdır. Ailesinde böbrek hastalığı olmayan ve bu nedenle nefroloji bölümünün hangi hastalıklara baktığını bilmeyen hastalarımız böbrekte kist veya kistlerin varlığı ile diğer bölümlerin referansı sonucu ilk kez bu hastalığın varlığında bölümümüzü tanırlar.

 "Böbrek kisti hastalığı" terimi geniş bir tanım aralığıdır. Çünkü kalıtsal, gelişimsel, akkiz diye tıpta tanımlanan doğumdan sonra herhangi bir dönemde gelişebilen çeşitlilik arz etmektedir. Kistler her tip böbrek kisti hastalığında korteks dediğimiz böbreğin dış kısmında, meduller bölge dediğimiz böbreğin iç katmanında ya da kortikomeduller bölge diyebileceğimiz böbrek katmanların arasındaki sınıra yakın her iki bölgeyi kapsayabilir. Akkiz kistik böbrek hastalığında altta yatan önceye ait bir böbrek hastalığı veya böbrek yetmezliği durumu yoktur. Genellikle her iki böbreği tutma eğilimindedir. İçi sıvı dolu kesecikler şeklinde birden fazla sayıda kistlerin varlığı ile tanımlanır. Herhangi belirti ya da bulguya rastlanmaz. Çoğunca check-up amaçlı ya da başka bir nedenden ötürü yaptırılan ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme gibi tetkiklerde tanı alır ve nefrolojiye refere edilir.

Bununla birlikte her ne kadar hastalarda geçmişe ait böbrek hastalığı öyküsü bulunmamaktadır diye belirtmekle birlikte hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda hemodiyaliz tedavisinin süresi ile doğru orantılı olarak görülme sıklığı artmaktadır. Üremik durum dediğimiz kanda üre değerinin normalden yüksek olduğu durumların provake edici özelliği literatürde bildirilmektedir.

Hastalıkta net bir mekanizma tarif edilememekle birlikte literatürde geçen varsayımlar şu şekildedir:

1- Renal tübüler blok: Böbrek tübülü, böbreğimizi oluşturan nefron diye tanımladığımız en küçük yapısının bir parçasını oluşturur. Burada oluşabilecek bir blok kist oluşumunu tetiklemektedir.

2- Kompansatuvar büyüme: kronik böbrek yetmezliği sürecindeki böbrek dokusu kaybına bağlı canlı kalan bölümlerde hipertrofi ve hiperplazi gelişimi tübüler dokularda da meydana gelir. Tubuler değişim esnasında gelişen transepitelyal sıvı geçişi kistlerin gelişimi ile sonuçlanır. Provakatör faktörlerden en belli başlıları büyüme faktörleri ve onkogenlerdir.

3- İskemi : Primer ya da sekonder( son dönem böbrek yetmezliği ve diyaliz süreci sonrası) nedenli böbreği besleyen damarlarda gelişen tıkanıklık ve bunun sonucu sekonder gelişen doku asidozu durumu kısır döngü içerisinde dokunun ve onun yapı taşı olan hücrelerin ölümü ile sonuçlanır. Bu srüçte epitelyal yapılarda oluşan değişim süreci ile kistlerin gelişimine neden olacağı düşünülmektedir.

Hastalığın sıklığı değişkenlik göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri'ne ait ulusal veri kayıt sistemine göre prediyaliz dönemde bu oran %7-22 arasındadır. Diyaliz alan grupta ise diyaliz tedavisinin süresin göre artış göstermektedir. 3 yılın altıda diyaliz tedavisi gören hastalarda bu oran %44, 3 yıldan fazla süredir alan hastada %79, 10 yıldan fazla süre hemodiyaliz tedavi alanlarda ise bu oran %90'ı bulmaktadır. Erkeklerde kadınlara oranlara daha sık görülmektedir.

Genellikle belirti olmaksızın hastalar hayatını idame etmektedir fakat nadirende olsa karın içi ya da böbrek içi kanama, hematüri dediğimiz idrarda kan bulunması durumu, yan ağrısı, kolik tarzı(sancılanma) ağrı, kist enfeksiyonu görülebilir. Böbrek nakli sonrası dönemde kistik formasyonun tekrarlamadığı yönünde yayınlar olmakla birlikte nativ böbrekte kistik değişimin devam ettiğini belirten vaka sunumlarıda vardır.

Akkiz böbrek kisti hastalığında fizik muayenede böbrekler polikistik böbrek hastalığında olduğu gibi palpe edilebilir( böbrek sadece böbrek içi kanama olması halinde olur). Genellikle palpe edilemez. Histolojik değerlendirmede de kistler arası normal böbrek dokusu korunmuştur.

Kistik böbrek hastalığı tanısında tanı yöntemi görüntüleme teknikleridir. Bunlardan ucuz olması ve herhangi bir girişimsel metoda gerek olmaması nedeni ile ultrasonografi ilk tercihimiz olacaktır. Ultrasonografide kistlerin komplike mi , nonkomplike mi olduğunu, böbrek boyutlarında artışa neden olup olmadığını, diğer organlarda tutulum olup olmadığını, böbrek ekojenitesi ve komplike ise kist içi ekojenitesini değerlendirebiliriz. Komplike kistten kastedilen kist içi sıvı birikimidir ve ultrasonografide izodens ya da artmış ekojenite ile görülür. Bu kist içi sıvı kan ve pıhtılaşma var ise hiperekojen bir görünüm ile karşımıza çıkar. Pıhtı formasyonu mu kanser gelişimi mi ayrımı için dinamik bilgisayarlı tomografiye ihtiyaç vardır. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi erken dönem değerlendirme ve böbrek kanseri yakalama açısından ultrasonografiye üstündür. Prediyaliz hastalarda kontrast madde kullanımının sonuçları ve kistlerin bu dönemde genelde küçük olmaları nedeni ile öncelikli tercih edilmez. Magnetik rezonans görüntüleme ise bilgisayarlı tomografiyi tolere edemeyecek hastalarda bir diğer görüntüleme yöntemidir. Diffüzyon MR ise enfekte kist ayrımında özellikle multikistik böbrek hastalığında anlamlıdır.

Tanıda bir diğer yöntem ise içi sıvı dolu kistlerde kanama ve pıhtı formasyonundan şüphelenilen hastalarda böbrek kanserini dışlamak için kist aspirasyon biyopsisidir.

Yan ağrısı ya da kolik ağrısı çeken hastada narkotik(morfin, kodein)veya narkotik olmayan(parasetamol vb) ağrı kesiciler kullanılabilir. Aspirin ve özellikle diyaliz hastalarında heparin kullanımından kaçınılması gerekir.

Cerrahi tedavi gerektiren durumlar :

1. Ciddi kanama epizodları geçiren hastalarda tedavi embolektomi ya da nefrektomidir.

2. İleri görüntüleme yöntemleri ile böbrek kanseri şüphesi varlığında kist çapları 3cm'den büyük ise ya da 3cm'den küçük fakat komplike kistlerde nefrektomi önerilir.

Tedaviye yönelik özel bir ilaç grubu olmadığı gibi diyet için özel bir formülü bulunmamak-tadır.

 Egzersiz, spor yaşam biçimi olan hastalarımız için tek önerimiz kanama epizodları döneminde yatak istirahatidir.

Komplikasyonları :

1-Akkiz kistik böbrek hastalığında böbrek kanserine dönüşüm oranı normal popülasyona göre 40 kat artmıştır.

2- Kistik kanama bazen hematüri ile birlikte olabilir. Kist rüptürüne bağlı olarak retroperitoneal karın içi kanama veya perinefrik dediğimiz böbrek içi kanama görülebilir. Kanama nadiren hipovolemik şoka neden olacak düzeydedir. Kist içinde ya da kist çevresinde kalsifikasyon dediğimiz kireçlenmeler görülebilir.

3- Kist enfeksiyonu abse oluşumu ya da sepsis dediğimiz enfksiyonun kana karışması ile genel durum bozukluğu hali görülebilir.