DİYALİZİN SONU MU GELİYOR GİYİLEBİLİR HEMODİYALİZ OLABİLİR(Mİ?)

Değerli böbrek hastası dostlarım ve yakınları,

Tıbbın her alanınıda gelişmeler olduğu gibi nefroloji alanında da çağın gereklerine uygun olarak diyaliz dünyasında da iyileştirmeler pratiklikler gerektirdiği su götürmez gerçeklerdendir. Bildiğiniz üzere Kadavradan nakil sırası her geçen gün artarak devam ediyor. Böyle olunca periton diyalizi ve hemodiyaliz tedavisinde gelişmeler büyük önem kazanıyor.

 

Bugünün hürriyet gazetesinde ve internet sayfasında http://www.hurriyet.com.tr/diyalizin-sonu-mu-geliyor-40013377 "Diyalizin sonu mu geliyor?" başlıklı yazıyı görmüş, okumuş ya da yakın çevrenizden haberini almış olabilirsiniz.  Daha detaylı bilgi vermek ve kafanızda oluşabilecek sorulara yanıt vermeye çalışacağım.

 

Bu teknoloji 2007 yılında Lancet dergisinde ön bilgi olarak verildi ve 7 gönüllü hasta ile başlandığı belirtildi. Proje sorumlusu Dr Victor Gura; Kaliforniya Üniversitesi Nefroloji bölümündendir. Amerikan Nefroloji Derneği'nin 2015 böbrek haftası toplantısında 7 gönüllü hasta ile başladıkları programı 5gönüllü ile tam olarak (24saat süre ile kullanım)sonuçları tamamladıklarını belirtiyor. Diğer 2 hastanın cihaz ile 4-10saat olarak kullandığını belirtiyor.

 

Lancet dergisindeki yazısında Dr Gura 24 saatlik kullanım ile etkin ve güvenli bir diyaliz alternatifi olduğunu belirtiyor.

 

Tabloda da görüldüğü gibi hastanın orta sütunda en son hemodiyaliz çıkış değeri verilirken en sağ sütunda da bu yeni teknoloji "giyilebilir hemodiyaliz" diğer adı ile "hemodiyaliz kemeri" sonuçları veriliyor. 24 saatlik kullanımın sonuçları en sol sütunda belirtilen birimler açısından ele alırsak (bunlar diyalizin en önemli takip kriterlerimizdir) sırasıyla sodyum, potasyum, fosfor, kreatinin, hemoglobin, tansiyon açısından fark olmadığı hatta daha iyi bile olduğu sonuçlar görülüyor. Hastaların ev hemodiyalizi alternatifinde olduğu gibi 24 saatlik kullanımda fosfat bağlayıcı hapların (poliklinikte fasulye gibi hap dediğimiz haplar :)) kullanımına gerek kalmadığı da görülmüş.

 

 

 

Cihaz 4.5kg ağırlığında ve 400 ml steril su ile çalışıyor. Bir kateter aracılığı ile 24 saat kanı filtre ediyor. Son olarak tabi maliyeti nedir sorusu akla geliyor doğal olarak. Araştırmacı Dr Gura fiyat hakkında rakam vermemekle birlikte kullanımı kısıtlayan en önemli etkenin maliyet olduğunu belirtiyor. 3-4 ülkede maliyet ve ağırlığı düşürebilmek için cihaz üzerinde çalışıldığını da belirtiyor.

yazının kaynağı : http://www.medscape.com/viewarticle/839462#vp_2

POTASYUM YÜKSEKLİĞİ NEDİR NE YAPMAM GEREKİR?

Potasyum kanımızda bulunan minerallerden bir tanesidir. Genellikle vücudumuzda hücre içerisinde özellikle kas hücreleri içerisinde bulunur. Damar içerisinde sodyum kadar fazla miktarda değildir. Bu nedenle güvenlik aralığı dediğimiz tahlillerde sonuçların sağ tarafında yer alan aralığı dardır. Kabul edilen güvenlik aralığı 3.5-5.5 miligram/desilitredir. 

Potasyum bizim için neden önemli ; potasyum hücrelerimizin ve bağlı olduğu dokuların harekete geçmesi için önemlidir.Tıbbi olarak hücrenin uyarılabilirliğini belirleyen aksiyon potansiyelini düzenler. Fazlalığı hücrelerde özellikle kalp kası hücresinde kasılmalara neden olabilir. Bu durum kalp krizi anlamına gelmektedir. normal değerin altında seyretmeside tersi durum olan kalp atımlarında zayıflama ve nabız düşüklüğü vücutta halsizlik devamlı dinlenme isteği,  dediğimiz atalete neden olur. Kalpteki etkileri acilde tedavi yaklaşımımızı da etkiler. Özellikle EKG dediğimiz kalp aktivitesini gösteren şeritte potasyumun 6 ve üzeri değerlerde belirgin değişikliklere neden olmaktadır. 

Potasyum; böbrekten atılan bir mineral olduğu için kronik böbrek yetmezliği ya da akut böbrek yetmezliği hastalarında sıkı takip edilmesi gerekir. Bunun dışında diyabet hastalarında, kalp hastalarında, hipertansiyon tedavisi alanlarda, karaciğer yetmezliği olanlarda potasyumun takibi yine önemlidir.

Potasyum takibi bize eşlik ettiği hastalığın seyri hakkında da ipuçları verir. 

Kontrolümüz dışı potasyum yüksekliğine neden olan durumlarda vardır. Bunlar arasında:

1- Tansiyon ilaçlarımız 

2- İdrar sökücü olarak bilinen Diüretikler

3- komposto, hoşaf , kurutulmuş meyve tüketimi

4- meyve tüketiminde aşırıya kaçmak

5- kuruyemişler 

Özellikle ileri yaş, yalnız yaşayan veya bakım ihtiyacı olan hastalarda düzensiz beslenme ile tablo hayati sonuçlara kadar varabilmektir. Ne yazıkki farkedebileceğimz bir işareti yoktur. Fark etmemiz geç kalmanın habercisi olabilir. Düzenli kontrol ve doktorunuza güven tedavinin %50'si, kişisel koruyucu yaklaşım ise diğer %50'sini oluşturmaktadır. 

PROTEİNÜRİSİ OLAN HER HASTADA BÖBREK BİYOPSİSİ ŞART MIDIR ?

Herkese merhabalar 

En çok aldığım sorulardan biridir. Malum olduğu üzere proteinüri tespit edilmiş bir hastada tanı ve tedavide altın standart, yani olmazsa olmaz böbrek biyopsisidir. Nefroloji hekimi olarak hematüri ile birlikte olsun olmasın hastalığın tanısı, seyri, tedavisi için bilgi alabileceğimiz yegane işlem biyopsidir. Aslında işlem böbrekten bölgeyi uyuşturma sonrası iğne ile ince bir parçayı ultrason altında almaktır. İşlemi bilmemekten veya en sık olarak şikayetlerinin böbrekten olduğunu öğrendikleri anın şoku neticesinde işlem yapılması kararı konusunda sıkıntı çekmektedir hastalarım. Genellikle açıklamalardan sonra en geç 1 hafta içinde biyopsiyi kabul etseler de yinede biyopsi olmak istemeyen veya biyopsi olmasam olurmuydu sorusunu kafasından atamayan hastalarımız olmuştur,olacaktır.

Bu açıklamalardan sonra konu başlığımız ile ilgili açıklamalarımı maddeler halinde yapacağım:

1- Genellikle klinik kılavuzlar, hastalıkla ilgili makaleler ve de klinik tecrübelerimizle tanı konusunda her nefrolog üç aşağı-beş yukarı tanı konusunda hemfikirdir. Ama kanunlar ve kılavuzlar gereği biyopsi ile bu durumu kesinleştirmek ve akibeti ile ilgili olarak tedavi şemasını özelleştirmesi gerekir.

2- Biyopsi olmayı kabul etmeden tedavisi olabilecek tek durum sadece ağır proteinürinin olduğu, hematürinin eşlik etmediği, 40yaş üstü erkek hastalar içindir. Bu hastalarda eşlik eden diyabet, romatizmal hastalıklar, membranöz nefropatiye neden olduğu ispat edilmiş ilaçların kullanılmadığının kesinleştirilmiş olması, hepatit-B ve hepatit-C pozitifliğinin olmaması, kanser varlığı veya şüphesinin giderilmiş olması gibi nedenlerin bertaraf edilmiş olması gerekmektedir. Bu hasta grubunda %60-80 neden "Primer(İdiyopatik) Membranöz Nefropati" olarak raporlanmıştır. Bu oran ırk, bölge farkı olmaksızın geçerlidir. Bu hastalar için kanda "PLA2R antikoru" bakılarak tanı, hastalığın seyri hakkında bilgi alınabilir olarak bilgi verilmektedir. 

3- Ağır proteinürisi olmayan (günde 3,5 gramın üzeri), hematüri eşlik etmeyen , sebep olacak hastalık ya da ilaç kullanımı öyküsü olmayan hastalarda da biyopsi ertelenebilir veya sadece tetkiklerle poliklinik takibi yapılabilir. 

Sonuç cümlesi olarak söyleyeceğim, biyopsi altın standarttır, mutlaka yapılması hastanın yararınadır. Biyopsilerin artık tamamı ultrason eşliğinde nefrologlar tarafından yapıldığı ve tam otomatik biyopsi cihazları kullanıldığı için komplikasyonların neredeyse hiç görülmediğini söyleyebilirim. 

Sağlıklı mutlu günler dilerim

ANTİBİYOTİK SADECE ŞİFA MIDIR, YOKSA... ?

Değerli dostlarım

Yine size ilginizi çekebilecek bir makale sunacağım. Malumunuzdur, peynir-ekmek gibi antibiyotik tüketen ülkelerden birisiyiz . Yakın dönemde antibiyotikleri sorgulayan hasta sayımda artmalar olsa da büyük çoğunluğu böbrek nakli olmuş hastalar ve hastalığının bilincindeki genç kronik böbrek yetmezlikli hastalarım oluşturmaktadır. Genelleme yaparsak toplum olarak her konuda olduğu gibi sorgulamayı pek sevmiyoruz.

Konu tüyler ürpertici ve kaideler istinayı bozar ya da bozmaz karar herkesin kendisine aittir ama nefrologlar ve başlıca sodyum, potasyum dediğimiz  elektrolit dengesine ilgisi olmayan hekimlerin dahi atlayabileceği bir durum.

Ekim 2014'de BMJ kısa adı ile camiamızın "baba" dergilerinden bir tanesinde: "Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: populonation based study" başlığı ile bir makale yayınlandı. Etken maddesi Ko-trimoksazol veya trimetoprim-sulfometaksazol , siprofloksasin, nitrofurantoin, amoksisilin, norfloksasin olan antibiyotiklerde ani ölüm riski araştırıldı.

40000'e yakın ani ölümün araştırıldığı çalışmada 1027 adet antibiyotik kullanımı sonrası 7gün içinde geliştiği gözlenmiş. Amoksisilin ile karşılaştırılan çalışmada 7gün içinde ani ölüm Ko-trimoksazolda yaklaşık ortalama 1.38 kat, 14günde yaklaşık ortalama 1.58 kat olarak bildirilmiştir. Siprofloksasinde (uzamış QT intervaline neden olduğu bilinir. EKG dediğimiz kalp şeridinde hayatı etkileyebilen bir değişiklik) ani ölüm oranı yaklaşık 1.29 olarak bildirilmiştir. norfloksasin ve nitrofurantoinde ise benzer risk görülmemiştir olarak bildirilmiştir.

Adı geçen ilaçlar öncelikli olarak idrar yol enfeksiyonunda kullanılan ilaçlardır. Özellikle dikkat çekilmek istenen etken madde olan Ko-trimoksazol, Dünya Sağlık Örgütü'nün de idrar yolu enfeksiyonunda kullanılmasını önerdiği ilaçlar listesindedir(World Health Organization. WHO model list of essential medicines. 2013. www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/..). Her yıl İngiltere'de 5milyon, ABD'de 20milyon reçetede yer almakta olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde ise bu rakamın ne olduğunu bilmiyoruz.

Ko-trimoksazol hiperpotasemi yapabilen bir ilaçtır. Bunada böbrekte distal nefron dediğimiz kısımda epitelyal sodyum kanallarını bloke ederek neden olmaktadır. Potasyum atılımına engel olmaktadır. Alaphan'ın 1999 tarihli makalesinde de ko-trimoksazol alan çalışma hastalarının %6'sında gizli hiperkalemi (yani kan potasyum değeri 5.4mg/dl'den yüksek) olduğunu bildirmiştir (Alappan R, Buller GK, Perazella MA. Trimethoprim-sulfamethoxazole therapy in outpatients: is hyperkalemia a significant problem? Am J Nephrol 1999;19:389-94) . 

Esas çalışmamıza geri dönecek olursak 66yaş ve üstü hastalarda yapılmıştır. Bu yaş grubunda kalp hastalığı, böbrek hastalığı ve hipertansiyon ve hipertansif komplikasyonlar nedeni ile anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ve/veya anjiotensin reseptör blokeri tansiyon düşürücü ilaç kullanımı neredeyse tama yakın mevcuttur. Bu nedenle bu hasta grubunda özellikte enfeksiyonu için antibiyotik kullanılacaksa daha ihtiyatlı davranmak doğru olacaktır.

Çalışmanın genç populasyonda sonucu bulunmamaktadır. Ama kafanızı daha fazla şişirmeden ve allak bullak etmeden öz olarak söyleyeceğim şudur ki; antibiyotik (konumuz bu olduğu için sadece antibiyotik diyorum yoksa tüm ilaçlar için geçerli) gelişi güzel kullanılabilecek bir ilaç değildir. Mutlaka aile hekimimizle olsun, uzman hekimimiz olsun, nefroloğumuz olsun ilaçlarımızı ve hastalıklarımızı hatırlatmak ve yeni ilaç kullanımının mutlak şart olup olmadığını sorgulayalım (istisnalar kaideyi bozar mı onu yine herkesin kendisine bırakıyorum :)) .

Sorularınız ve görüşlerinizi bekliyorum.

Sağlıklı mutlu günler diliyorum

veee

"Lütfen Bağışlayın"  sloganımızı unutmayın diyorum.

Açık erişimli bu yazıyı bu linkten okuyabilirsiniz

http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6196.full.pdf+html

PMC'den ise 

BMJ 2014;349:g6196 doi: 10.1136/bmj.g6196 (Published 30 October 2014)

İlginizi çekebilir

 Causes of Sudden Cardiac Death. Braunwald’s Heart Disease. Chapter 39. p829-832.