Pfizer-BioNTech COVID-19 Aşısını takiben Minimal Değişiklik Hastalığı ve Akut Böbrek Hasarı

Uluslararası Nefroloji Derneği’nin dergisi olan Kidney International’da 29.Nisan.2021 tarihinde “Minimal Change Disease and AKI following the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine” başlıklı yazı yayınlandı  (https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(21)00493-2/fulltext     DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.04.035).

Vaka 77 yaşında diyabetik erkek hasta. Eşlik eden obezitesi ve koroner arter hastalığı mevcut. Diyabetik göz tutulumu bulunmuyor. Serum kreatinin değeri 1.0-1.3 mg/dl seviyelerinde seyrediyor ve takiplerinde proteinüri tarif edilmiyor. 17.Mart.2021’de aşısını olan hastanın bir hafta sonra ayaklarında ödem ve idrar testinde +4 protein tespit ediliyor. 12. günde nefroloji vizitinde kan basıncında yükselme tüm vücutta yaygın ödem (anazarka tarzı ödem) ve 13.6 kg vücut ağırlığında artış tespit ediliyor. 14. günde serum kreatinin değerleri 2.3 ve 3.0 mg/dl proteinürisi 23.2 gram/gün olarak tespit ediliyor.

16. günde yapılan biyopsinin histolojik incelemesinde özetle: yaş, eşlik eden diyabet, koroner arter hastalığı, obezite ve sigara öyküsünün de etkileyebileceği değerlendirme bulguları (ışık mikroskobik ön genel değerlendirme) tespit edilmiş. Biyopside dikkat çeken nokta; bunların haricinde kalan 2 glomerülde ileri mikroskobik değerlendirme (elektron mikroskopi ile 8000 kez büyütülerek inceleme) ile fark edilen nefrotik sendrom tablosunun histolojik tanılarından biri olan Minimal Değişiklik Hastalığı (MDH)’a özgü bulgular (glomerül bazal mebranındaki ayaksı çıkıntıların kaynaşması, düzleşmesi) ve akut böbrek hasarı histolojik değişiklikleridir.

Yüksek doz steroid damar içi ve devamında tablet steroid olarak tedaviye devam edilmesine rağmen 19. günde kreatinin 3.17 mg/dl, 3 gün sonra taburculuğunda 2.57 mg/dl’ye gerilemesine rağmen tedaviden 3 hafta sonra yapılan kontrolünde kreatinin 3.74 mg/dl’ye yükseliyor.

Amerika Nefroloji Derneği’nin dergisi olan American Journal of Kidney Disease’de Nisan.2021’de yine Pfizer BioNTech mRNA aşısı sonrası 4. günde MDH ve akut böbrek hasarı gelişen bir vaka daha sunuldu (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272638621005096 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.03.010 ) . Bu vaka 50 yaşında sağlıklı erkek, en yakın 10 ay öncesi tahlillerinde kreatinin değeri normal sınırlarda. Aşıdan dört gün sonra periferik ödem gelişimi, 10 gün sonra anazarka ödemi gelişmesi üzerine acil servisten kabul ediliyor. Tetkiklerinde kreatinin 2.31 mg/dl albümin düşüklüğü, idrar testinde +4, analizinde ise 6.9 gram/gün proteinüri saptanıyor. Birkaç gün içerisinde kreatinin değeri 3.45 mg/dl’ye yükselen hastaya steroid tablet tedavisi ile birlikte böbrek biyopsisi yapılıyor ve benzer MDH ve akut böbrek hasarı bulguları tespit ediliyor. 17 gün sonra taburculuğunda kreatinin değeri 1.25 daha sonra yapılan kontrollerinde 0.97 mg/dl’ye geriliyor.

D’Agati ve ekibinin ilk vakada belirttiği gibi aşı sonrası gelişen MDH arasındaki ilişkiyi tam açıklamak yakın dönemde çok mümkün değildir. Aşı ve böbrek hasarı arasındaki sürenin yakınlığı düşündürücüdür.

MDH patogenezinde; savunma sistemimizde yer alan T hücrelerinin aracılık ettiği podosit (glomerul bazal membranındaki ayaksı çıkıntılar) hasarı ön plandadır. Aşının da yine aynı mekanizma ile hasarı oluşturmuş olacağı öngörülmektedir. Kesin tanı için olası nedenlerin dışlanması sonrası düşünülmektedir.

Aşıdan sonra böbrek hasarı ve MDH gelişimi önceki yıllarda da farklı aşılarda yayınlanmıştı. Merak edenler için örneklerini aşağıda literatürlerin linkleri ile birlikte paylaştım.

İnfluenza aşısı sonrası gelişen MDH

2012’de (https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-69952012000500030) ve

2000 yılında (https://pascal-francis.inist.fr/vibad/index.php?action=getRecordDetail&idt=1473655)  Gutierrez ve Kielstein tarafından raporlanmıştı.

Karma aşı sonrası MDH

2009’da Clajus rapor etmiştir (https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2369-10-21) .  

Hepatit-B aşısı sonrası MDH

1998 yılında Dr Sıla Özdemir tarafından Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji kliniğinden yayınlanmıştır (https://academic.oup.com/ndt/article/13/7/1888/1849824?login=true https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.ndt.a027900) .

Pnömokok aşısı sonrası MDH

2002 yılında Kikuchi tarafından bildirilmiştir (https://www.dustri.com/article_response_page.html?artId=5657&doi=10.5414/CNP58068&L=0).

 

Pandemi gündemimizin birinci sırasındaki yerini korumaya devam ediyor. Ülkemizde de aşılar konusunda ilk günden beri değişen haberler bulunmaktadır. Büyük çoğunluğumuzun evlerinde kalmak zorunda kaldığı bu dönemde sosyal medyada büyük bir bilgi yükü oluştu. Aşılar ve ardından getirdiği sorular hayatımızın bir parçası olmaya devam edecektir.

Buradan çıkarılması gerekenler:

1-      Aşılar ve oluşabilecek ek durumlar açısından farkındalık yaratmak,

2-      İlk doz sonrası yaşanabilecek bu tip durumlarda ikinci doz yapılmalı mı sorusuna yanıt aramak olacaktır.

 

Dr Kadir Gökhan ATILGAN

Nefroloji Uzmanı

Ankara Dışkapı yıldırım Beyazıt eğitim ve Araştırma Hastanesi